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医保政策

商丘学院应用科技学院2019大学生医疗保险实施与管理办法

                                    

作者: 来源:商丘学院应用科技学院膳食服务中心 发布时间:2018-11-05


大学生参加城乡居民医疗保险是解决学生医疗费用、保护学生身体健康的一项爱心工程,是适应经济社会发展、建立完善社会保障体系的重要举措。根据河南省人力资源和社会保障厅 河南省财政厅 河南省卫生和计划生育委员会 国家税务局河南省税务局 河南省中医管理局关于做好2018居民基本医疗保险工作的通知》(豫人社【201836号)、《开封市人民政府办公室关于印发开封市城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)的通知》(汴政办【2016】166号)等文件精神,为做好我校在校大学生参加城乡居民医疗保险工作,结合我校实际,特制订本方案,

第一章总则

第一条 在政府构建和谐社会机制下,实施我校在校大学生参加城乡居民基本医疗保险方略。

第二条 在体现社会积累公平分配前提下,实现我校在校大学生参加城乡居民基本医疗保险筹资模式。

第三条 在体现住院及门诊特大病统筹与普通门诊相结合的双重医疗保障基础上,体现我校在校大学生基本医疗保险待遇。

第四条 学校成立由分管校长负责的在校大学生基本医疗保险工作领导小组,领导小组由分管校长、财务处、各系部等部门负责人组成。由医疗保险办公室,具体负责我校在校大学生医疗保险日常管理和组织协调工作。

第六条 医疗保险办公室负责学生参保信息整理工作(须各系部配合完成);校财务处负责代收参保学生的基本医疗保险费;医疗保险办公室负责组织协调在校大学生参保以及参保学生医疗保险日常管理工作。

第二章 参保范围及基金筹集

第一条 凡取得我校正式学籍的全日制学生,均须参加开封城乡居民基本医疗保险。

第二条 个人缴费标准2018年我省城乡居民医保人均个人缴费标准在2017年的基础上提高40元,达到每人每年220元。大学生为每人每年150元,参保期间,政策规定个人缴费和政府补助标准发生变化的,按国家和省市有关规定执行。

第三章 参保学生缴费程序办理城乡居民医疗保险

参保登记和缴费的时间、方式

第一条 每年新录取的大学生入校后开始参保、缴。学生参保及享受基本待遇的周期按自然年计算;即每年的11日至1231日。以各系部为单位由学校医疗保险办公室统一组织办理参保、缴费手续。

第二条 参保缴费程序:以各系部为单位组织学生参保缴费:学生缴纳医保费—>各系部进行收费、分班级、分年级登记造册(统一按医保办提供的表格造册,一式两份)—>各系部将参保信息表和收费转交学校财务处进行复核收讫并签字加盖校财务章—>由各系部将财务审核加盖财务章后的一份参保信息表、一份参保学生有效身份证复印件(正反面)交学校医疗保险办公室,继续核对各系部参保信息及缴费情况后上报市医保中心由学校财务处负责将全校参保款汇到市地税局指定的银行账户校医疗保险办公室持缴费单到市医保中心核实并办理好参保手续。

第三条 大学生基本医疗保险由学校统一组织、各系部配合,集体办理学生的参保手续。

第四条 系部应按校医疗保险办公室提供的《大中专学校参加居民医疗保险缴费信息汇总表》,完成参保学生的电子信息的前期录入工作,并认真对本系部参保学生的电子信息进行全面复核,确保信息准确无误后,报至校医疗保险办公室。

第五条 校医疗保险办公室对各系部上报的参保学生登记数据信息进行审核,并将全学生参保的电子版及纸质资料,整理建档上报下发(在每年的1215日前报市居民医疗保险服务中心)。

 学生医疗保险证(卡)由于本人原因造成信息错误、人为损坏、遗失等,由医保办公室负责按市医保中心规定帮助学生重新办理,费用有当事者承担(其中发生遗失的,应由本人携带身份证到市居民医保服务中心先行办理挂失手续)。

第四章 学生参加城乡居民医疗保险享受的待遇及时间

第一条 在校大学生办理参保手续并缴纳参保费用后,原则上是从年的11日起至年的1231日止为享受医疗保险待遇;参保的毕业生办理离校手续后医疗保险待遇仍可享受到当年年底;未参保的大学生不享受。每年9月1日至1130日为登记参保和费用缴纳期限。

第二条 凡参加开封城乡居民基本医疗保险的在校大学生,按规定享受住院、特大病统筹与普通门诊的基本医疗待遇。大学生在校期间连续参加医保的年限可于其就业后参加城乡居民医疗保险的年限合并计算。

第三条 参保大学生的普通门诊医疗费实行门诊统筹所需资金由居民医保基金解决。门诊统筹待遇按市医保发放的文件精神要求为准。

第四条 参保大学生患病发生的住院费用报销范围严格按照开封城乡居民基本医疗保险的用药目录、诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准等规定执行。

第五条 普通门诊医疗待遇。城乡居民按照人均缴费额的50%建立门诊统筹基金,主要用于支付参保居民在基层定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用(含一般诊疗费)。门诊统筹不设起付标准,报销比例为60%,年度内累计报销额度控制在人均缴费额2倍。

第五条 参保大学生住院医疗待遇。参照开封市城乡居民医疗保险相关政策的文件精神执行。

1.大中专学生因病在定点医疗机构住院发生的医疗费用,起付标准以下的由个人支付;起付标准以上至封顶线以下的费用,由统筹基金按比例支付。额度不超过住院统筹基金年度最高支付限额(2018年度住院统筹基金年度最高支付限额为15万元)。起付线和报销比例具体标准如下:

级别

医院范围

起付(元)

报销比例 (%)

乡级

乡镇卫生院(社区医疗机构)

150

150-800元 70%

800元以上 90%

县级

二级或相当规模以下医院(含二级)

400

400-1500元60%

1500元以上80%

市级

二级或相当规模以下医院(含二级)

600

600-3000元50%

3000元以上70%

三级医院

1200

1200-4000元50%

4000元以上70%

省级

二级或相当规模以下医院(含二级)

600

600-4000元50%

4000元以上70%

三级医院

2000

2000-7000元50%

7000元以上68%

省外


2000

2000-7000元50%

7000元以上68%

2.享受居民大病保险待遇

参照2018年开封市城乡居民医疗保险相关政策,凡参加大病医疗保险的参保居民,一个保险年度内住院累计发生的合规自付医疗费用超出起付线(1.5万元)以上部分由大病保险资金按比例分段支付:1.5万元—5万元(含5万元)支付50%,5万元-10万元(含10万元)支付60%,10万元以上支付70%。

  1. 鼓励和引导参保居民利用中医药服务。

    在县级及以上中医医院住院的参保居民,其住院报销起付标准在同级医疗机构规定标准基础上降低100元。参保居民使用中医药服务的住院医疗费用,报销比例提高5%。中医药服务项目指纳入基本医疗保险报销范围的中药饮片、中成药、中药制剂和中医诊疗项目

    参保人员在一个保险年度内住院(含多次住院),只负担一次大病保险起付线,起付线以上合规自付医疗费用参加大病保险报销后当次剩余费用不再重复参与累计计算。

    4.大中专学生因病在开封市住院就医发生的医疗费用报销流程

    参照2018年度开封市城乡居民医疗保险相关政策,中专学生在开封市居民医保定点医院住院,需确保在入院前到首诊医院进行诊断,并开具转诊证明。住院期间发生的医疗费用,全省各级定点医疗机构实现基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充医疗保险的“一站式”即时结算。目前,在本地定点医院住院的参保居民,出院结算时,由基本医保、大病保险、大病补充保险按规定直接报销,个人只需缴纳应由个人负担的费用。

    5.大中专学生在寒暑假、实习和因病休学期间住院发生的医疗费用报销流程

        参照2018年度开封市城乡居民医疗保险相关政策,并结合学校医保政策,参保大学生大中专学生在寒暑假、实习和因病休学期间在异地患病的或需要到参保地以外医院住院的,要通过参保地具备转诊资格的医院转诊并向参保地医保经办机构登记备案,如果就医的医院是异地就医直接结算的定点医院,可以直接报销住院医疗费用;如果不是,出院结算时个人全额垫付医疗费用,学生本人持所有相关材料到我校医保办公室进行审核,并开具报销申请表,然后持发票和住院病历等到参保地医保经办机构服务大厅办理城乡居民基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充保险报销手续。

    6.大中专学生毕业后医保关系转移接续原则

    参照2017年度开封市城乡居民医疗保险相关政策,大中专学生毕业后在开封市行政区内继续参加居民医保可以到所在各县(市、区)医保中心直接办理居民医保关系转入手续;大中专学生毕业后到外地参加居民医保或职工医保的,到当地医疗保险经办机构办理医疗保险关系转移手续。

    7.此政策仅做2019年缴纳医疗保险费用的参考,2019年相关政策如有变动,将以开封市社会医疗保险中心最新政策为准。

    医保基金不予支付的范围

    第一条 参保学生超出开封城乡居民基本医疗保险规定报销范围的医疗费用,医保基金不予支付。

    具体不予支付的范围如下:

    1.在城乡居民基本医疗保险药品目录医疗服务项目、医用材料目录和支付标准范围以外的疗费(如:陪伴费、取暖费、挂号费、出诊费、熬药费、救护车费、营养伙食费、降温费、健康体检费、疫苗费、器官移植费等)。

    2.由自杀、自残(精神病除外)引发的医疗费。

    3.由打架斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违法、违纪所致伤病的医疗费。

    4.因交通事故、他人伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的医疗费。

    5.属于工伤保险(含职业病)或计划外怀孕引发的医疗费。

    6.未经转诊的校外普通门诊医疗费、药店购药费。

    7.实习期间非当地正规医疗机构急诊门诊医疗费。

    8.美容、保健费用。

    9.市医保中心规定的其他不予支付情况。

     定点医疗机构

    第一条 开封市主要定点医疗机构:

    开封市第一人民医院、开封市第二人民医院、河南大学淮河医院、河南大学第一附属医院,开封市肿瘤医院、开封市传染病医院,开封金明区人民医院等,具体参考开封市医保中心公布的医疗定点医院。

     附则

    第一条 未尽事宜按上级有关文件规定执行。执行期间国家政策如有变动,按新文件执行。

    第二条 本办法自公布之日起施行。

    第三条 本办法由学校医疗保险办公室负责解释。

                                



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